병원에 갔다 온 후 영수증을 보신 적 있으신가요?
영수증에는 급여 전액본인부담 비급여 등 알 수 없는 말들이 적혀있습니다.
도대체 전액본인부담과 비급여 차이가 무엇인지
그리고 내가 실손으로 보장 받을 수 있는 범위는 어디까지 인지 알아보도록 하겠습니다.
목차
급여 비급여 차이
국민의 대다수는 사회보장제도 중 하나인 건강보험을 가입하고 있습니다.
건강보험은 진료비의 일부를 지원해줌으로써 진료비의 부담을 경감해주는 제도입니다.
하지만 모든 치료에 대한 진료를 보장해주지는 않습니다.
‘보험’이기 때문에 보험의 성격을 가진 치료만 보장해줍니다.
여기서 급여와 비급여의 차이가 발생하게 됩니다.
차이는 아래와 같습니다.
급여 비급여 정의
비급여
비급여의 경우에는 치료가 필수적이지 않은 진료를 받아 건강보험에서 보장하지 않은 항목입니다.
건강보험에서 보장해주지 않기 때문에 본인의 돈을 100% 내야 하는 항목입니다.
예를 들어 비급여 항목인 탈모치료, 비만치료, 미용성형, 라식 등은 필수적인 치료는 아니고 본인이 하고 싶어서 받는 치료이기 때문에 보험의 보장을 받지 못합니다.
급여
급여의 경우 치료가 필수적으로 필요 할 때 건강보험에서 보장해주는 항목입니다.
이런 경우에는 우연한 위험이기 때문에 보험에서 보장을 해줍니다.
그렇다고 100% 보장해주는 것은 아니고 일부 자기부담금이 있습니다.
자기부담금이 없으면 갈 때 마다 무료 진료를 받는 꼴이라 진료 남용이 일어날 수 있겠죠?
자기부담금은 입원 일 때 20%, 외래인 경우 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% 입니다. 참고하시기 바랍니다.
급여 항목에 전액본인부담이 있는 이유
그렇다면 건강보험에서 보장을 해준다는 급여 항목에, 전액본인부담금 항목이 있는 것은 왜일까? 라고 생각해 볼 수 있는데요. 그 답은 아래와 같은 경우 때문입니다.
- 건강보험료를 체납하여 건강보험 보장이 중지된 경우
- 요양급여 절차대로 진료받지 않은 경우
- 학교폭력 가해자인 경우
- 치료비가 너무 비싼경우(보험재정 차원, 의료비 통제) -> 이 경우 보건복지부 장관이 고시한 항목만
전액본인부담 비급여 차이
전액본인부담과 비급여 모두 환자 본인이 순수하게 내야 하는 항목입니다.
즉 환자가 돈을 직접 내야 하는 항목은 급여 항목 중 본인 부담금+전액부담금+비급여 이렇게 입니다.
그렇다면 전액본인부담금과 비급여의 차이는 무엇일까요?
“전액본인부담 비급여의 차이”
전액본인부담과 비급여는 모두 환자 돈을 내야하지만 전액본인부담은 치료행위자체는 급여에 속하는 항목이고 비급여 항목은 치료행위 자체가 비급여에 속하는 항목의 차이입니다.
즉 급여 치료이지만 치료비가 비싸던가의 이유로 내가 내야 하는 항목 100%인 것과 아예 비급여 치료이기 때문에 내가 내는 돈이 100%인 것의 차이입니다.
사실 이 부분은 행정적으로 구분하기 위해 나눠 놓은 느낌입니다.
본인부담상한제란?
연간 본인부담금이 개인별 상한금액을 넘은 경우 그 차액만큼 돌려주는 제도입니다.
이 때 비급여 항목과 선별진료로 낸 본인부담금은 제외됩니다.
자세한 사항은 아래 링크를 참고하시면 될듯합니다.
위의 설명들을 표로 그려봤습니다! 한번 정리하고 가세요!
실손은 어디까지 보상해주는지
일단 환자가 직접 진료비를 내야 하는 항목은 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 세개 항목 입니다. 실손은 이 세가지 항목을 모두 보장해줍니다.
단, 실손을 가입한 시기에 따라 보장한도와 내용이 조금씩 다릅니다.
실손가입시기에 따른 구분
1세대실손(~2009.9)
2세대실손(2009.10~2017.3)
3세대실손(2017.4~2021.6)
4세대실손(2021.7~)
본인이 어느 시점에 가입했는지에 따라 몇세대 실손인지 구분이 됩니다.
각 세대의 차이는 본인부담금+전액본인부담금의 항목에서 자기부담금 비율차이와 비급여를 필수보장하는지 특약보장하는지의 차이 입니다.
즉, 1세대와 2세대실손은 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여를 모두 보장 해줍니다. (1세대와 2세대 차이는 자기부담금 비율 등의 차이입니다)
3세대실손은 본인부담금 + 전액본인부담금을 보장해주고 비급여 중 주사제/도수치료,체외충격파치료,증식치료/MRI,MRA,영상진단은 특약 가입시에만 보장해줍니다.
4세대실손은 본인부담금 + 전액본인부담금은 보장해주고 비급여의 모든 진료는 특약 가입시에만 보장해줍니다.
지금까지 급여 비급여의 차이, 전액본인부담 비급여 차이 등을 알아 보았습니다.
조금 복잡한듯 보이지만 큰 구조를 알고나면 어렵지 않습니다!
이 글이 도움이 되기를 바랍니다.
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