실손보험은 우리나라 사람의 절반 이상이 가입한 보험입니다. 건강보험과 더불어 우리의 병원비를 책임져주는 보험 중 하나이죠.
실손보험은 가입시기 세대별로 서로 다른 특징을 갖고 있는데요. 이번 포스팅에서는 실손보험 세대별 비교와 4세대 실손보험의 특징에 대해서 알아보겠습니다.
실손보험 세대별 비교
실손보험은 가입시기 별로 1세대,2세대,3세대,4세대로 나뉩니다. 그 세부적으로 더 나누어 지기는 하지만 일단 크게 4세대의 실손에 대해서 세대별 특징을 비교해보도록 하겠습니다.
가입시기별 실손보험 비교
1세대 실손(~2009.9)
가입시기별로 실손보험이 나뉘우며 쉽게 불리우는 명칭이 있습니다. 2009년 9월 이전에 가입한 실손은 1세대 실손으로 ‘표준화 이전 실손‘으로 불립니다. 최초로 실손이 만들어진 시기로 보험사마다 약관이 표준화 되지 않았기 때문에 표준화 이전 실손이라 불립니다.
이때는 병원에 입원을 했느냐 통원하며 다녔느냐로 기준을 나눴는데요. 즉 입원/통원/약제비로 나누어 구분했습니다.
2세대 실손(2009.10~2017.2)
이후 2009년 10월부터 2017년 2월까지 판매된 실손이 2세대 실손인데요. 이 때는 모든 보험사의 약관을 통일시켰기 때문에 ‘표준화 이후 실손‘이라고 불립니다. 이 때부터 모든 보험사들의 약관이 통일되었기 때문에 보험사마다 보험료나 보험금을 얼마나 편하게 받을 수 있는지에 따라 실손 경쟁력이 달라졌다고 볼 수 있습니다.
3세대 실손(2017.3~2021.6)
3세대 실손은 2017년 3월부터 2021년 6월까지 판매된 실손을 말하는데요. 이 때 명칭은 ‘착한 실손‘이라 불립니다.
1~2세대 실손에서 비급여 항목 중 가장 손해율이 높은 3대 비급여인 주사료, MRI/MRA, 도수치료/체외충격파/증식치료를 따로 특약으로 빼서 한도나 공제금액을 달리 했습니다.
또한, 보험의 기준을 기존에 입원,통원으로 나눈 것에서 급여/비급여로 기준 항목을 달리 했습니다. 물론 기존에 입원,통원,약제비 뿐만 아니라 급여/비급여 항목을 더해서 보험을 조금 더 세부적으로 나뉘었습니다.
4세대 실손(2021.7~현재)
마지막으로 현재 판매중인 4세대 실손은 2021년 7월부터 판매된 실손입니다. ‘신 실손‘으로 불리웁니다.
기존에 3세대 실손은 3대 비급여 항목만 특약으로 빼었지만, 4세대 실손은 비급여 항목을 모두 특약으로 빼었습니다. 또한 비급여 항목 청구에 따라 보험료가 할인되거나 할증되는 특징을 갖고 있습니다.
실손별 자기부담금 및 보장한도 비교
병원에서 진료비를 보면 급여에 본인부담금, 공단부담금, 전액본인부담과 비급여로 나뉩니다. 우리가 병원에서 실제로 진료비를 내는 항목은 급여항목에 있는 본인부담금, 전액 본인부담금과 비급여 항목인데요.
이 부분에 대해서 실손에서 보상을 해 줄 때 각 세대별로 자기 부담금이 얼마나 되고 보장한도가 얼마나 되는지 알아보도록 하겠습니다.
1세대 실손
1세대 실손의 경우 자기부담금이 거의 없습니다. 1세대의 경우 보험사마다 기준이 조금씩은 다르기 때문에 약간의 자기부담금이 있을 수는 있으나, 이 후 실손에 비해선 매우 미미합니다.
입원 진료비를 청구할 때에는 자기부담금이 0원이고 통원 진료비를 청구 시에는 통원진료비와 약제비 합산해서 5천원만 공제 후 나머지 금액은 보장해줍니다.
- 입원 자기부담금 0원
- 통원+약제비 합산 자기부담금 5천원
보장 한도는 입원시 1억까지 보장되며, 통원시에는 1일 한도 30만원까지 보장해줍니다.
- 입원 보장 한도 1억
- 통원 보장한도 1일 30만원
2세대 실손
2세대 실손부터 자기부담금이 조금씩 생겨나기 시작했는데요. 사실 자기부담금이 없으면 계약자들이 조금만 아파도 병원에 수시로 들릴 수 있기 때문에 자기부담금의 필요성이 대두되었습니다. 또한 2세대부터 실손이 전 보험사가 표준화 되었기 때문에 동일 약관을 가지고 있기 때문에 보험사별 동일한 자기부담금을 적용합니다.
2세대부터 입원에 대해서 자기부담금 10%~20%정도 발생합니다. 통원의 경우 의원1만, 병원 1.5만, 종합요양전문기관과 상급종합병원에 2만원의 공제 후에 나머지 금액을 보상해 줍니다. 또한, 약국에서 내야 하는 처방조제비의 경우 8천원 공제가 생겼습니다.
- 입원 자기부담금 10~20%
- 통원 자기부담금 : 의원1만/병원1.5만/종합요양전문기관, 상급종합병원2만 공제
- 처방조제비 자기부담금 : 8천원
따라서 2세대 실손의 경우 해당 한도금액을 파악하셔서 한도금액 이하인 경우에는 실손 청구를 안하는게 낫습니다.
보장 한도는 입원시 5천만원 보장해줍니다. 1세대가 1억까지 보장해주는 것에 비해 50%나 줄었습니다. 통원시에는 1일 한도가 25만원으로 1세대에 비해 5만원 정도 줄었네요. 또한 1년에 180회까지만 청구 가능합니다.
- 입원 보장한도 5천만
- 통원 보장한도 1일 25만
3세대 실손
3세대 실손부터는 급여와 비급여/ 3대 비급여 항목으로 나눠서 자기부담금이 달라졌습니다. 즉, 1세대 2세대처럼 입원,통원으로 자기부담금이 나뉘는 것이 아니라 급여/비급여로 기준이 달라졌습니다.
급여의 경우 입원이나 통원 모두 10% 자기부담금을 적용합니다. 비급여의 경우 입원, 통원 모두 20%의 자기부담금을 적용합니다. 3대 비급여 항목의 경우 2만원과 진료비의 30% 중 큰 금액으로 자기부담금을 적용합니다.
- 급여 자기부담금 10%
- 비급여 자기부담금 20%
- 3대 비급여 자부담 max(2만, 진료비의 30%)
보장한도의 경우에 입원은 5천만원까지 보장해주며, 통원은 30만원(통원비 25만, 약제비 5만 or 통원비 20만, 약지비 10만)까지 보장해줍니다.
- 입원 보장한도 5천만
- 통원 보장한도 30만
4세대 실손
4세대 실손부터는 기본계약에 있던 비급여를 특약으로 따로 뺐습니다. 이 뜻은 무엇인고 하면, 개인적인 생각으로는 특약으로 빼서 조금 더 손해율 관리를 하겠다는 의미로 해석됩니다. 비급여 항목에서 보험금이 많이 나가기 때문에 특약으로 빼서 자기부담금을 높이고 한도를 낮춰서 손해율 관리를 하겠다는 의미로 해석됩니다.
어쨌든 그렇기 때문에 4세대 실손에서는 급여/비급여 항목 중 입원, 통원으로 세부적으로 자기부담금이 나뉩니다.
4세대 실손에서 입원에서 급여는 20%, 비급여는 30%, 3대 비급여는 max(3만, 30%) 의 자기부담금이 적용됩니다.
- 입원 중 급여 항목 자기부담금 20%
- 입원 중 비급여 항목 자기부담금 30%
- 입원 중 3대 비급여 항목 자기부담금 max(3만, 30%)
통원의 경우 급여는 max(병원 별 자기부담금 한도, 20%), 비급여 max(3만, 30%), 3대 비급의 경우 max(3만, 30%)의 자기 부담금이 적용됩니다. 여기서 병원 별 자기부담금 한도는 의원의 경우 1만, 병원은 1.5만, 상급 종합병원 등은 2만입니다.
- 통원 중 급여 자기부담금 max(병원 별 자기부담금 한도, 20%)
- 통원 중 비급여 자기부담금 max(3만, 30%)
- 통원 중 3대 비급여 자기부담금 자기부담금 max(3만, 30%)
실손별 재가입주기와 갱신주기 비교
실손보험의 경우 세대별 실손에 따라 1년에서 5년까지 갱신주기가 도래합니다. 이와 더불어 재가입주기도 있는데요. 갱신주기는 기존의 보험계약과 동일한 조건으로 보험료만 오르는 반면에, 재가입주기는 아예 기존 보험은 해지되고 새로 실손 보험을 가입해야 하는 주기를 의미합니다. 따라서 재가입주기가 도래하면 당시 팔고 있는 실손보험으로 새롭게 가입해야 합니다.
1세대 실손
1세대 실손의 경우 재가입주기가 없습니다. 따라서 기존에 처음 가입한 계약에 대해서 5년 갱신형으로 계속 5년마다 보험료가 인상됩니다. 따라서 일부러 해지하지 않는 이상 새롭게 실손을 가입할 일이 없습니다.
- 갱신주기 5년
- 재가입주기는 기본계약 만기시점
2세대 실손
2세대 실손의 경우 2009.10~2017.2까지 가입한 실손에 해당합니다. 하지만 이 기간 안에서 2009.10~2013.3안에 가입하면 1세대 실손과 동일하게 기본계약이 만기가 됩니다. 하지만 2013.4월 이후 가입한 2세대 실손에 대해서는 15년 만기를 둡니다. 즉 15년마다 실손을 재가입 해야 하는 것이죠.
2세대 실손의 경우 3년 갱신형으로 판매되었습니다. 즉 15년 동안 3년마다 보험료가 갱신되며, 보험을 최초 가입 후 15년 후에는 실손을 재가입 해야 함을 의미합니다.
- 갱신주기 3년
- 재가입주기 기본계약 만기시점(2009.10~2013.3)
- 재가입주기 15년(2013.4~)
3세대 실손
3세대 실손부터는 재가입주기가 15년, 갱신주기가 1년으로 변경됩니다. 따라서 15년 만기의 실손으로 보험기간 동안 매년 보험료가 갱신됨을 의미합니다.
- 갱신주기 1년
- 재가입주기 15년
4세대 실손
4세대 실손부터는 재가입주기가 5년, 갱신주기가 1년으로 변경됩니다. 즉, 5년마다 실손 보험을 다시 가입해야 합니다. 또한 5년동안 매 해 보험료가 갱신됩니다.
- 갱신주기 1년
- 재가입주기 5년
4세대 실손의 특징
앞으로는 4세대 실손만 가입할 수 있는데요. 기존에 실손을 갖고 있다면 실손보험을 4세대로 전환을 해야 할 지 고민하는 분들도 있을 겁니다.
기존의 실손보험이 매 해 갱신함에 따라 보험료가 많이 오를 것입니다. 특히 1세대 실손의 경우 5년마다 갱신하기 때문에 갱신 시점에 보험료가 많이 인상 될 것으로 예상되는데요. 이에 따라 노후 대비로 실손을 갖고는 있지만 유지하는 비용이 만만치 않기 때문에 실손에 대한 피로도가 높아지고 있습니다.
이러한 문제에 대응하기 위해 4세대 실손의 경우 보험료를 기존 대비 40%이상 낮추는 대신, 실제로 비급여 보험금을 청구를 많이 한 사람들에게 보험료를 높이고 보험금 청구를 하지 않는 사람에게는 보험료를 낮추어서 계속 유지할 수 있도록 하는 ‘비급여 보험료 차등제 실시’를 하였습니다.
다음달 7월부터 이 비급여 보험료 차등제 실시로 인해 4세대 실손을 갖고 있는 분들의 보험료에 적용될 예정인데요. 그렇기 때문에 본인이 실제로 보험금 청구를 많이 하지 않는다고 생각된다면 4세대 실손으로 갈아탈지 생각해볼 수 있습니다.
하지만 향후 비급여 보험금 청구를 많이 하게 되면 최대 300%까지 보험료가 오를 수 있기 때문에 주의해야 합니다.
또한 4세대 실손의 경우 기존 실손 대비 자기부담금이 높아졌습니다. 이에 비해 기존에 실손에서 보장하지 않았던 부분을 보장범위에 넣으므로써 보장범위를 확대시켰습니다. 해당 질병은 아래와 같습니다.
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98) 단, 가입 후 2년이 지난 시점부터 급여에 한해 보상
- 선천적 뇌질환(Q00~Q04) 단, 태아 때 가입한 경우에 한해 급여 자기부담금 보상
- 비만치료(E66) 급여에 한해 보상
그 외에도 4세대 실손은 기존 실손 대비 재가입 주기가 빨라졌습니다. 할인된 보험료로 4세대 보험료를 가입한다고 하더라도 5년 후에는 또다시 실손을 새롭게 재가입해야 합니다. 물론, 자동 재가입으로 할 수는 있겠지만 실손은 점점 혜택이 줄어들 거라 예상되기 때문에 새롭게 가입하는 경우 기존 보장과 보험료가 달라질 것입니다.
지금까지 세대별 실손보험을 비교하고 4세대 실손보험의 특징에 대해서 소개해보았는데요.
실손보험이 처음엔 헷갈리고 어렵지만 차근차근 몇 번 읽어보시면 이해가 될 것이니 포기하지 마시기 바랍니다 ^^
이 글이 도움이 되길 바래요. 감사합니다.
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